临床执业医师实践技能考点体系（三站）

🩺 第一站·病史采集与病例分析

• 七要素采集示范(腹痛)：示范一段完整问诊:"什么时候开始痛的?(时间)有没有诱因比如吃东西?(诱因)具体哪个位置?(部位)是绞痛还是胀痛?(性质)有多严重影响活动吗?(程度)有没有恶心呕吐发热?(伴随)之前看过吗用了什么药?(诊疗)"。考官按你问到的条目逐项给分。
• ⭐ 主诉书写规范：【必背】主诉=最主要症状/体征+持续时间，≤20字，不写诊断。正例：「反复上腹痛3天，加重伴呕吐6小时」。误例：「胃炎3天」（用了诊断，错）。时间用「天/小时」具体化，多症状按主次排列。
• 既往史与个人史要点：既往史：有无高血压/糖尿病/肝炎结核等慢病及传染病、手术外伤史、药物过敏史（必问）。个人史：吸烟饮酒量、职业暴露、月经婚育（女性）。家族史：直系亲属同类疾病/遗传病。这些是病例分析里鉴别和用药的依据。
• 诊断依据点对点写法：【拿分关键】每条诊断依据必须回扣题干：①病史(诱因/症状特点/病程)②体征(阳性查体)③辅助检查(化验/影像异常值)。范例「诊断急性阑尾炎依据：转移性右下腹痛12小时、麦氏点压痛反跳痛、血WBC 15×10⁹↑、腹部超声示阑尾增粗」。空泛…
• 鉴别诊断三句式：每个鉴别诊断写「疾病名+支持点+不支持点」三句。例(腹痛鉴别)：①急性胃肠炎——有腹痛腹泻，但无转移性右下腹痛、无固定压痛，可排除 ②异位妊娠——育龄女性需考虑，但本例停经史(-)、HCG(-)，不支持。列2-3个最易混淆的即可，不求多。
• ⭐ 范例·急性心梗病例：题干:男65岁,持续胸骨后压榨痛2小时,含硝酸甘油不缓解,大汗。①诊断:急性心肌梗死。②依据:典型胸痛>30min+含药不缓解+大汗,需查心电图ST抬高+肌钙蛋白。③鉴别:心绞痛(可缓解)、主动脉夹层(撕裂痛+双臂血压差)、肺栓塞。④检查…
• ⭐ 范例·急腹症病例：题干:女28岁,转移性右下腹痛12小时,发热。①诊断:急性阑尾炎。②依据:转移性右下腹痛+麦氏点压痛反跳痛+发热WBC↑,查超声。③鉴别:异位妊娠(查HCG!)、急性盆腔炎、右侧输尿管结石。④检查:血常规、腹部超声、尿HCG。⑤治疗:阑尾…
• 范例·发热待查病例：题干:男40岁,间断发热2周,伴乏力盗汗咳嗽。①诊断:疑肺结核。②依据:午后低热盗汗+咳嗽>2周,查痰抗酸杆菌+胸片+PPD。③鉴别:肺炎(急性病程抗感染有效)、肺癌、淋巴瘤。④检查:痰找结核菌、胸部CT、结核菌素试验。⑤治疗:确诊后2H…
• 范例·呼吸困难病例：题干:女70岁,夜间阵发性呼吸困难,端坐位缓解,双下肢水肿,有高血压史。①诊断:慢性心衰急性加重(左心衰为主)。②依据:夜间阵发性呼吸困难+端坐呼吸+下肢水肿+高血压史,查BNP+心脏超声。③鉴别:慢阻肺/哮喘/肺栓塞。④检查:BNP、心…
• 范例·消化道出血病例：题干:男50岁,呕咖啡样物+黑便,有长期饮酒及肝病史,血压90/60。①诊断:上消化道出血(食管胃底静脉曲张破裂?消化性溃疡?)。②依据:呕血黑便+循环衰竭+肝病史,急查血常规胃镜。③鉴别:溃疡出血vs静脉曲张破裂vs胃癌。④检查:血常规…
• 范例·昏迷病例：题干:男60岁,糖尿病史,突发意识不清,呼吸深大有烂苹果味。①诊断:糖尿病酮症酸中毒(DKA)。②依据:糖尿病史+意识障碍+深大呼吸(Kussmaul)+酮味,急测血糖血酮血气。③鉴别:低血糖昏迷(先测血糖!)、高渗昏迷、脑血管意外。④检…
• 胸痛问诊：必问：部位(胸骨后/心前区)、性质(压榨样提示心绞痛/撕裂样提示主动脉夹层/烧灼提示反流)、放射(左肩臂/后背)、诱因(劳累/情绪)、缓解方式(休息或含服硝酸甘油能否缓解)、持续时间、伴随(出汗/呼吸困难/晕厥)。鉴别三大致命：急性冠脉综…
• 腹痛问诊：必问：起始与转移(转移性右下腹痛=阑尾炎)、部位、性质(绞痛=梗阻或结石/持续痛=炎症/刀割样=穿孔)、与进食关系(餐后加重/空腹痛)、伴随(发热/呕吐/腹泻/停止排气排便/血便/黄疸)、月经史(育龄女性排除宫外孕)。鉴别按腹部分区定位脏…
• 发热问诊：必问：热型(稽留热/弛张热/间歇热)、最高温度与时段、起病缓急、伴随(寒战提示菌血症/咳嗽咳痰/尿频尿急/皮疹/关节痛)、流行病学史(接触史/旅居史/动物接触)、抗生素使用与效果。鉴别：感染性 vs 非感染性(肿瘤/结缔组织病)。
• 咳嗽咳痰问诊：必问：病程(急性<3周/慢性>8周)、性质(干咳/有痰)、痰量与性状(脓痰/铁锈色痰=肺炎链球菌/粉红泡沫痰=肺水肿/大量脓痰=支扩)、咯血、伴随(发热/胸痛/呼吸困难/盗汗消瘦提示结核)、吸烟史。鉴别：感染/慢阻肺/哮喘/肿瘤/结核。
• 头痛问诊：必问：起病(突发剧烈=蛛网膜下腔出血"一生中最剧烈头痛")、部位、性质(搏动样=偏头痛/紧箍样=紧张性)、程度与进行性加重、伴随(喷射性呕吐/视物模糊/意识障碍/发热颈强=脑膜炎)、诱因。红旗征：突发最剧、伴神经定位体征、发热颈强直须急查。
• 呕吐问诊：必问：呕吐物性状(隔夜宿食=幽门梗阻/咖啡渣样=上消化道出血/粪样=肠梗阻)、与进食关系、是否喷射状(颅高压)、伴随(腹痛/腹泻/头痛/眩晕)、诱因(药物/妊娠/饮食)。鉴别：消化道梗阻、颅内病变、代谢性(尿毒症/酮症)、前庭性。
• 问诊沟通与人文：【固定分】开场自我介绍+核对患者信息；用通俗语言不堆术语；适时共情("这种疼痛确实很难受")；问及隐私(性病史/精神史)注意措辞；结束复述小结并致谢。这些「医患沟通分」每个病史站都设点，纯靠习惯，刻意练。
• 系统回顾速查：【防漏项】采集完现病史后快速过各系统:全身(发热/消瘦/乏力)、呼吸(咳喘)、循环(胸痛心悸)、消化(腹痛纳差便血)、泌尿(尿频血尿)、神经(头痛抽搐)、内分泌(多饮多尿)。这是查漏补缺,防止漏掉与主诉相关的其他系统线索。
• 范例·水肿病例：题干:男50岁,双下肢水肿伴泡沫尿2周,血压高。①诊断:疑肾病综合征/肾炎。②依据:水肿+蛋白尿(泡沫尿)+高血压,查尿蛋白定量+血生化+肾功能。③鉴别:心源性水肿(从下肢始+心脏病史)、肝源性(腹水+肝病)、肾源性(眼睑始+蛋白尿)。④…
• 既往史·个人史·家族史采集：现病史之外的病史采集要点:①既往史:既往健康状况、患过的疾病(尤其与现病相关的)、传染病史、⭐手术外伤输血史、⭐药物食物过敏史(必问,关系用药安全)、预防接种史。②个人史:出生居住地及疫区接触、职业与工作环境(职业病线索)、生活习惯(烟酒…
• 病例分析范例:急性阑尾炎：【病例】男25岁,⭐转移性右下腹痛12小时(脐周/上腹→右下腹固定),伴恶心呕吐低热;查体麦氏点压痛反跳痛、腰大肌征+;血常规WBC↑中性粒↑。【五步分析】①初步诊断:急性阑尾炎(转移性右下腹痛+麦氏点压痛反跳痛+WBC↑三大依据)。②诊…
• 病例分析范例:社区获得性肺炎：【病例】男60岁,受凉后⭐发热咳嗽咳铁锈色痰3天,伴胸痛气促;查体右下肺叩诊浊音、湿啰音、语颤增强;血WBC↑,胸片右下肺片状阴影。【五步分析】①初步诊断:社区获得性肺炎(肺炎链球菌可能,铁锈色痰典型)。②诊断依据:发热咳脓痰+肺实变体征…
• 病例分析范例:急性脑梗死：【病例】男68岁,高血压史,⭐晨起突发右侧肢体无力、言语含糊2小时,无头痛呕吐;查体右侧肢体肌力2级、右侧Babinski征+、血压160/95。【五步】①初步诊断:急性脑梗死(脑卒中)。②依据:老年+高血压危险因素、突发局灶神经缺损(偏…
• 病例分析范例:上消化道出血：【病例】男50岁,肝硬化史,⭐呕血2次约800ml伴黑便、头晕乏力;查体面色苍白、脉搏110、血压90/60、脾大。【五步】①初步诊断:上消化道出血(食管胃底静脉曲张破裂可能)+失血性休克。②依据:呕血黑便量大+休克表现(脉快血压低)+肝…
• 病例分析范例:急性胰腺炎：【病例】男40岁,⭐饱餐饮酒后突发上腹剧痛向腰背放射、恶心呕吐(吐后痛不缓解);查体上腹压痛、轻度肌紧张;血⭐淀粉酶/脂肪酶明显升高,WBC↑。【五步】①初诊:急性胰腺炎。②依据:暴饮暴食诱因+上腹痛向腰背放射+淀粉酶脂肪酶↑(脂肪酶更特…
• 病例分析范例:急性胆囊炎：【病例】女45岁,肥胖,⭐进油腻食物后右上腹绞痛向右肩背放射,伴发热恶心;查体右上腹压痛、⭐Murphy征阳性;B超示胆囊壁增厚、胆囊结石。【五步】①初诊:急性胆囊炎(结石性)。②依据:女肥胖+油腻诱因+右上腹痛放射右肩+Murphy征+…
• 病例范例:急性左心衰：【病例】男65岁,冠心病史,⭐夜间突发严重呼吸困难、端坐呼吸、咳⭐粉红色泡沫痰;查体口唇发绀、双肺布满湿啰音和哮鸣音、心率快。【五步】①初诊:急性左心衰竭(急性肺水肿)。②依据:夜间阵发呼吸困难端坐+粉红色泡沫痰+双肺湿啰音+心脏病基础。…
• 病例范例:慢阻肺急性加重：【病例】男70岁,⭐慢性咳嗽咳痰20年、活动后气促,近日受凉后加重伴黄脓痰、发绀;查体桶状胸、叩诊过清音、呼吸音减弱、双肺干湿啰音;血气示Ⅱ型呼衰(PaO2↓PaCO2↑)。【五步】①初诊:慢阻肺急性加重(AECOPD)+Ⅱ型呼吸衰竭。②…
• 病例范例:支气管哮喘急性发作：【病例】女30岁,反复发作性喘息5年,接触花粉后突发胸闷气促、呼气性呼吸困难、夜间加重;查体三凹征、双肺布满⭐哮鸣音、呼气延长;有过敏史。【五步】①初诊:支气管哮喘急性发作。②依据:反复发作性喘息+过敏诱因+呼气性呼吸困难+双肺哮鸣音+呼…
• 病例范例:甲状腺功能亢进：【病例】女35岁,⭐怕热多汗、心悸、消瘦(食欲亢进却体重下降)、易激动、手抖;查体甲状腺弥漫肿大、⭐突眼、心率快(110次/分)。【五步】①初诊:甲状腺功能亢进症(Graves病)。②依据:高代谢综合征(怕热多汗消瘦)+神经兴奋(易激动手…
• 病例范例:2型糖尿病：【病例】男52岁,⭐多饮多尿多食消瘦("三多一少")3月,乏力;查体肥胖,BMI28。【五步】①初诊:2型糖尿病。②依据:三多一少典型症状+中年肥胖+(随机血糖≥11.1或空腹≥7.0或OGTT2h≥11.1)。③鉴别:1型糖尿病(青少年…
• 病例范例:急性心肌梗死：【病例】男60岁,突发⭐持续性胸骨后压榨样疼痛2小时,含硝酸甘油不缓解,伴大汗濒死感;有高血压吸烟史。【五步】①初诊:急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。②依据:持续剧烈胸痛>30分钟+硝酸甘油不缓解+冠心病危险因素+(心电图ST弓背…
• 病例范例:消化性溃疡：【病例】男40岁,反复上腹痛2年,⭐餐后半小时痛(胃溃疡)/空腹及夜间痛进食缓解(十二指肠溃疡),周期性发作,近日黑便。【五步】①初诊:消化性溃疡(伴出血?)。②依据:慢性周期节律性上腹痛+进食与疼痛关系+黑便(提示出血)。③鉴别:胃癌(…
• 病例范例:脑出血：【病例】男65岁,高血压病史,情绪激动后突发剧烈头痛、呕吐、⭐一侧肢体偏瘫,意识渐模糊;查体血压200/110mmHg、偏瘫侧病理征阳性。【五步】①初诊:脑出血(高血压性,基底节区可能)。②依据:中老年高血压+活动/激动中突发+头痛呕吐+…
• 病例范例:稳定型心绞痛：【病例】男58岁,⭐发作性胸骨后压榨样痛1年,⭐多于劳累/情绪激动时发作,持续3-5分钟,⭐休息或含服硝酸甘油后缓解;高血压吸烟史。【五步】①初诊:稳定型心绞痛(冠心病)。②依据:⭐劳力性胸痛+持续数分钟+休息/硝酸甘油缓解+冠心病危险因…
• 病例范例:原发性高血压：【病例】男50岁,体检发现血压升高,⭐头晕头胀,多次测血压≥160/100mmHg;无继发病因,肥胖、家族史。【五步】①初诊:原发性高血压(2级)。②依据:⭐多次非同日血压≥140/90mmHg(≥160/100为2级)+无继发原因+危险…
• 病例范例:缺铁性贫血：【病例】女35岁,⭐乏力、面色苍白、活动后心悸气短数月;月经量多;查体睑结膜苍白、⭐反甲(匙状甲)。【五步】①初诊:缺铁性贫血。②依据:贫血症状+缺铁诱因(月经过多/慢性失血)+反甲+(小细胞低色素性贫血)。③⭐鉴别:其他小细胞性贫血——…
• 病例范例:肺结核：【病例】男28岁,⭐午后低热、盗汗、乏力、消瘦2月,伴⭐咳嗽咳痰、痰中带血;有密切接触史。【五步】①初诊:继发性肺结核(可能涂阳)。②依据:⭐结核中毒症状(午后低热盗汗乏力消瘦)+慢性咳嗽咳血+接触史。③鉴别:肺炎(急起高热)、肺癌(年龄…
• 病例范例:急性肾小球肾炎：【病例】男9岁,⭐2周前曾患咽炎,近日⭐眼睑/颜面水肿、⭐肉眼血尿(茶色/洗肉水样)、尿少,血压偏高。【五步】①初诊:急性链球菌感染后肾小球肾炎。②依据:⭐前驱链球菌感染(咽炎/脓皮病)+⭐"血尿、水肿、高血压"三联征+尿少,多见儿童。③…